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Chirurgia della mano

La mano è uno strumento di lavoro prezioso, il più sofisticato ed affidabile di cui l'essere umano possa disporre. Purtroppo anch'esso può perdere la sua funzionalità in seguito a traumi o malattie che affliggono individui di tutte le fasce di età. Dalle malformazioni congenite dei bambini, alle diverse malattie reumatiche, fino all'artrosi tipica dell'età avanzata: tutti noi possiamo soffrire di questi disturbi. I problemi più frequenti sono sicuramente conseguenti ad un uso improprio, non solo in caso di cadute accidentali, ma soprattutto per il sovraccarico cronico che è tipico di tantissime attività quotidiane sportive/ricreative e anche lavorative. La frequenza delle patologie della mano (anche non traumatiche) è in netto aumento in conseguenza di numerose attività della vita moderna.
Queste patologie da sovraccarico possono interessare tutte le strutture presenti all'interno della mano: ossa, legamenti, tendini e anche nervi –come nel caso della frequentissima Sindrome del Tunnel Carpale, ma rimangono spesso misconosciute perché una diagnosi accurata è spesso difficoltosa. Perciò le malattie della mano che possono avere spesso esiti invalidanti.
La chirurgia della mano è una specialità chirurgica che nasce per rispondere alle problematiche correlate alle patologie traumatiche, degenerative, infiammatorie e neoplastiche che colpiscono la mano.
La complessità della mano richiede per un adeguato trattamento un chirurgo della mano, un chirurgo cioè che abbia competenza in Ortopedia, Traumatologia, in Chirurgia plastica e in Microchirurgia nervosa e vascolare. Tra le patologie trattabili a livello ambulatoriale in regime di day surgery:

Sindrome del tunnel carpale
è un'infiammazione del nervo mediano causata dalla compressione, all'interno del canale carpale, dai tendini flessori che vi scorrono. I sintomi possono essere: formicolii e dolore crampiforme dalla mano fino all'avambraccio, prevalentemente durante la notte, diminuzione della forza e della sensibilità. Le cause di questa malattia non sono ancora completamente note. Per diagnosticare la sindrome del canale carpale è utile eseguire l'esame elettromiografico che costituisce l'unica indagine strumentale attendibile oltre all'esame clinico.

Trattamento:
la terapia conservativa (tutore) è raramente efficace. Il trattamento risolutivo è l'intervento chirurgico di decompressione del nervo, che generalmente viene eseguito in anestesia locale ed in Day Hospital. L'intervento, che dura circa 10 minuti, comporta una piccola incisione cutanea al polso o al palmo della mano che viene chiusa con dei punti di sutura e piccoli cerotti ed una medicazione da mantenere per circa 10 giorni. La mobilizzazione della mano è immediata. La fisioterapia, attraverso semplici esercizi da eseguire da soli durante la giornata, rappresenta parte integrante del trattamento e consente di utilizzare da subito la mano per le normali attività quotidiane e di riprendere l'attività lavorativa in poche settimane.

Sindrome del tunnel ulnare al gomito
La sindrome del canale cubitale è la seconda più comune neuropatia da compressione di un nervo periferico dopo la sindrome del tunnel carpale alle mano. Sebbene il nervo ulnare possa essere compresso in più punti durante il suo decorso, è a livello del gomito che questa si verifica nella maggior parte dei casi. Nel gomito il nervo ulnare diviene molto superficiale, si immette nell'omonimo solco decorrendo posteriormente all' epitroclea e medialmente all'olecrano per entrare poi nel tunnel cubitale. Il tunnel cubitale presenta un tetto costituito dal legamento di Osborne, ovvero un fascio fibroso teso tra il capo omerale e ulnare del flessore ulnare del carpo e un pavimento costituito dal legamento collaterale mediale del gomito, dalla capsula articolare e dall'olecrano. La compressione del nervo a livello del tunnel cubitale è responsabile della sindrome del canale cubitale. La sindrome del tunnel cubitale nella maggioranza dei casi è idiopatica mentre in altri casi può essere correlata a cause meccaniche specifiche (fattori occupazionali, instabilità nervo ulnare, valgismo del gomito, artrosi di gomito, traumatismi diretti al gomito).
I sintomi di presentazione variano da un lieve intorpidimento (addormentamento) o da lievi parestesie (alterazione della sensibilità) nell'anulare e nel mignolo della mano, ad un intenso dolore (bruciore) sul versante mediale del gomito, dell'avambraccio e della mano. I pazienti lamentano comunemente una difficoltà a mantenere a lungo la posizione di flessione del gomito, (telefonare ,scrivere, guidare) a causa dell'insorgenza o peggioramento della sintomatologia, e spesso una sensazione di freddo sul lato ulnare (interno) della mano. Una debolezza muscolare è tardiva e si sviluppa generalmente dopo l'esordio dell'intorpidimento. In questi casi il paziente lamenta difficoltà nella presa degli oggetti. Nei casi più evoluti, infatti, vi può essere una paralisi dei muscoli della mano con una evidente atrofia della prima commissura della mano e dell' eminenza ipotenar . Per quanto riguarda il trattamento, i pazienti che presentano sintomi lievi o moderati ad esordio recente sono canditati ad un trattamento conservativo che può includere una breve immobilizzazione, l'uso di farmaci come gli antiinfiammatori e/o neurotrofici, la fisioterapia. Talvolta la correzione di atteggiamenti, posizioni o posture irritanti la regione posteriore del gomito, come avviene durante le posizioni in lavori di tipo sedentario, può essere utile per evitare le recidive .
Per le neuropatie resistenti a trattamento conservativo ,croniche, soprattutto se associate a debolezza muscolare o nelle forme acute gravi, il trattamento è chirurgico è consiste nella liberazione del nervo (neurolisi) dalle compressioni esterne. In presenza di una marcata atrofia muscolare (lesioni gravi del nervo) tuttavia il trattamento chirurgico spesso non consentirà comunque un recupero completo della funzione del nervo. Nonostante ciò il trattamento chirurgico è comunque utile poiché consente di evitare la progressione della compressione e quindi di evitare una paralisi completa dei muscoli di competenza del nervo ulnare. Dopo l'intervento chirurgico si applica un bendaggio e si posiziona talvolta un tutore. Il periodo di immobilizzazioni varia da pochi giorni a 2-3 settimane a seconda dell'intervento eseguito. Successivamente si consente il recupero graduale del movimento del gomito e si esegue una rieducazione finalizzata al rinforzo del muscoli del nervo ulnare.

Cisti dei tendini estensori
è una neoformazione rotondeggiante, di varie dimensioni, solitamente piccola con diametro inferiore a 1 cm, di consistenza duro-elastica che compare sul dorso della mano. Può originare dalla superficie del tendine estensore o all'interno del tendine stesso. La malattia è presente in età adulta, senza distinzione di sesso o età. E' caratterizzata dal fatto che si muove quando il tendine scorre alla flessione o all'estensione del dito. Può provocare sensazione di disturbo o dolore, soprattutto alla digitopressione. La neoformazione è apprezzabile palpatoriamente e molto spesso visibile. Si consiglia di eseguire un'ecografia per la conferma della diagnosi.

Trattamento:
L'intervento chirurgico è raccomandato e viene eseguito in anestesia locale e in regime ambulatoriale o di day-surgery. La cisti viene asportata assieme alla guaina che riveste il tendine. Dopo l'intervento è consentita l'immediata ripresa del movimento delle dita limitando l'attività lavorativa pesante per almeno una decina di giorni.

Cisti della puleggia
è costituita da una neoformazione di minime dimensioni (meno di mezzo centimetro) che compare solitamente alla base di un dito, al passaggio con il palmo della mano. Solitamente mobile sotto la cute ma fissa sui piani profondi tanto che non si muove con il movimento del dito. Spesso la diagnosi è casuale anche se a volte il paziente se ne accorge a causa della comparsa di dolori durante la presa di oggetti o perche può aumentare progressivamente di volume fino a diventare visibile sottocute.

Trattamento:
Il trattamento, in caso di assenza di dolore e di dimensioni ridotte, può essere di attesa e semplice monitorizzazione. Quando le dimensioni e i sintomi lo giustificano, viene eseguita asportazione chirurgica in anestesia locale ed in regime di day-hospital mediante una mini-incisione in corrispondenza della cisti che viene rimossa insieme ad una piccola porzione di puleggia. Il paziente può usare da subito la mano evitando carichi eccessivi.

Cisti ed igromi del polso
la cisti è una tumefazione di natura non tumorale ripiena di liquido sinoviale. Questo liquido è un lubrificante che si trova all'interno delle articolazioni e nelle guaine dei tendini. Le cisti sono un disturbo estremamente comune. Nella maggior parte dei casi compaiono sul dorso del polso, meno frequentemente sul versante palmare o alla base del pollice, a volte a seguito di traumi o cadute, altre volte senza una causa apparente. I paziente molto spesso riferiscono dolore che compare dopo uno sforzo. Le dimensioni variano nel tempo e talvolta, si riducono fino alla transitoria scomparsa della cisti. Per la diagnosi è sufficiente la visita dello specialista, anche se in certi casi può essere utile un esame ecografico.

Trattamento:
se la cisti non provoca dolore o non limita il movimento, è sufficiente controllare che non aumenti di volume. Se i sintomi sono frequenti o intensi, è necessario asportare chirurgicamente la cisti. L'intervento, che dura circa 15 minuti, viene effettuato in Day Hospital con l'anestesia del solo arto superiore. E' possibile eseguire tale procedura anche in artroscopia eseguendo solo due piccolissime incisioni vicine alla cisti. Nonostante l'intervento sia il metodo più affidabile di trattamento, la ricomparsa della tumefazione è comunque possibile.

Cisti mucoide
è una piccola cisti che compare alla base falange distale delle dita a livello della articolazione interfalangea distale, sul dorso del dito stesso e si sviluppa lateralmente al tendine estensore. Molte volte si associa alla comparsa sull'unghia con un quadro di distrofia ungueale causato dall'impronta della cisti che comprime la matrice ed il letto ungueale. Può essere molto dolente. Essa può formarsi sia in maniera isolata o associata a deformazioni artrosiche, i cosiddetti noduli di Heberden.

Trattamento:
Il trattamento consiste nell'asportazione chirurgica e viene effettuato in anestesia locale ed in regime di day-hospital. Si ricorda che in caso di presenza di artrosi sottostante, la cisti si potrebbe ripresentare. Dopo l'intervento la mobilizzazione è immediata.

Dito a martello
Il dito a martello è una lesione del tendine estensore delle dita e porta ad una improvvisa flessione della falange distale (apice del dito) che puo rimanere rimane più o meno piegata. Molto spesso questa lesione avviene durante semplici attività quotidiane come rimboccare le coperte, o sollevare le calze, o urtare accidentalmente l'apice del dito contro un mobile, con movimenti apparentemente cosi banali che il paziente si rende conto della lesione a volte a distanza di tempo, altre volte invece è dovuta a trauma importanti durante attività sportive. La lesione può dipendere o da un distacco del tendine dalla sua inserzione all'osso o da una frattura della parte dell'osso dove questo tendine si inserisce. La diagnosi viene fatta clinicamente (è sufficiente una visita), anche se si consiglia sempre di eseguire una radiografia per escludere la presenza della frattura.

Trattamento:
Se la radiografia esclude fratture e la lesione è relativamente recente si può optare per il trattamento con un tutore digitale che mantenga il dito in estensione per circa sei settimane. Se la lesione è di vecchia data o la radiografia ha mostrato la presenza di una frattura in tale sede, l'intervento chirurgico viene consigliato. La fisioterapia dopo la rimozione del tutore è fondamentale.

Dito a scatto
definito anche tenosinovite stenosante dei tendini flessori, è un'infiammazione dei tendini flessori di un dito, che si manifesta con la formazione di un nodulo tendineo doloroso alla base del dito interessato. Questo causa il caratteristico scatto nei movimenti di flessione e di estensione del dito, dovuto alla difficoltà meccanica incontrata dal nodulo a scorrere al di sotto della puleggia basale (canale dove i tendini scorrono all'interno delle dita). Lo scatto è spesso accompagnato da dolore e da conseguente difficoltà nei movimenti. Le cause non sono sempre chiare; spesso ne è responsabile un eccessivo stress tendineo.

Trattamento:
il trattamento conservativo (tutore) è efficace nella riduzione del gonfiore e del dolore, ma non è sempre risolutivo per eliminare lo scatto. In caso di persistenza o ricomparsa dei sintomi è indicato l'intervento chirurgico, eseguito in anestesia locale, che libera il tendine attraverso la sezione della puleggia, con una mini-incisione alla base del dito e a volte è possibile eseguire l'intervento in endoscopia con due mini accessi alla base del dito. L'intervento dura circa 10 minuti e viene eseguito in anestesia locale e Day Hospital. Dopo l'operazione è utile eseguire alcuni semplici esercizi di fisioterapia per evitare la formazione di aderenze tendinee.

L'encondroma
è il tumore osseo primitivo più frequente nella mano e nell'arto superiore, ed è più frequentemente localizzato a livello delle falangi e dei metacarpi. E' un tumore benigno e compare solitamente tra la seconda e la quarta decade di vita. Solitamente asintomatico, viene spesso diagnosticato a seguito di un trauma per il quale si richiede una radiografia; altre volte invece l'esordio clinico è dovuto ad una frattura della falange a livello della lesione tumorale per un trauma anche lieve; altre volte invece il paziente riferisce la comparsa di una tumefazione progressiva e dolorosa a livello della falange prossimale di un dito. La radiografia mostra una rarefazione ossea della falange con un rigonfiamento del profilo osseo e assottigliamento della corticale.

Trattamento:
il trattamento è chirurgico e consiste nello svuotamento della lesione e nel riempimento della cavità con tessuto osseo prelevato solitamente dal polso o dalla cresta iliaca oppure con osso sintetico.

Malattia di De Quervain
si tratta di una infiammazione dei tendini, che estendono e allontanano il pollice dalle altre dita della mano. Clinicamente si ha un dolore molto intenso, localizzato al polso, alla radice del pollice durante i movimenti di presa, e rende difficoltose le più semplici attività quotidiane. Questa tendinopatia raramente si risolve da sola e tende a diventare cronica. Tra le cause più comuni, lo sforzo della neo-mamma che tiene in braccio il bambino, le tensioni muscolo-tendinee della mano dei musicisti, e alcune attività lavorative ripetitive.

Trattamento:
Inizialmente è indicato il trattamento conservativo con tutore. Nei casi resistenti si esegue l'intervento chirurgico di liberazione dei tendini, la cui durata è di circa 10 minuti, in anestesia locale e regime di Day Hospital. Si esegue una mini-incisione al polso; anche per questa patologia è possibile eseguire la metodica endoscopica. Dopo l'intervento il paziente puo utilizzare da subito la mano evitando di bagnare la medicazione che va tenuta per circa 7-10 giorni. Da subito viene consigliata l'esecuzione di semplici esercizi di fisioterapia per favorire la guarigione dei tendini infiammati.
Morbo di Dupuytren il morbo di Dupuytren è un ispessimento anomalo del palmo della mano che può causare una limitazione al movimento delle dita. Nei casi più avanzati si sviluppa un cordone retraente sotto la pelle che rende sempre più difficoltosa la completa estensione delle dita interessate, fino ad arrivare ad una situazione di chiusura obbligata delle stesse. In alcuni pazienti la malattia può colpire anche altre parti del corpo, come la pianta dei piedi o le nocche delle dita. La causa è sconosciuta, anche se è importante una certa predisposizione familiare. La malattia è benigna e di solito indolore.

Trattamento:
La presenza di un singolo nodulo al palmo non costituisce una indicazione assoluta al trattamento. Il trattamento chirurgico prevede l'asportazione del tessuto patologico con conseguente distensione delle dita, ed è indicato qualora la funzione della mano sia compromessa. Il post-operatorio è impegnativo e prevede medicazioni e cicli di fisioterapia, necessari a garantire l'efficacia del trattamento chirurgico. È sempre necessario l'ausilio di tutori. La Malattia di Dupuytren può essere trattata in alcuni casi selezionati mediante l'utilizzo di una sostanza chiamata collagenasi che è in grado con delle microiniezioni localizzate a livello del cordone, di scioglierlo permettendo la completa estensione delle dita, con una invasività certamente minore rispetto all'intervento chirurgico e con una anestesia locale alla mano. La malattia ha carattere recidivante per cui la ricomparsa in un periodo variabile post trattamento è possibile.

Rizoartrosi
è una forma di osteoartrosi degenerativa, più comune nelle donne dopo i 40 anni, che colpisce la base del pollice ed in particolare l'articolazione trapezio-metacarpale. Il paziente presenta dolore alla base del pollice, di solito durante movimenti semplici come svitare un barattolo, impugnare una penna, sollevare dei pesi a pugno chiuso, girare le chiavi della porta e tali dolori sono provocati dallo sfregamento delle ossa a causa del consumo della cartilagine e dalla presenza di "becchi" ossei artrosici che agiscono come spine, irritando i tessuti. La diagnosi viene fatta sia clinicamente che con una semplice radiografia della mano.

Trattamento:
imparare i gesti che permettono di risparmiare l'articolazione e usare un tutore di riposo notturno può alleviare i disturbi. Se il dolore diventa insopportabile è indicato l'intervento chirurgico (sia in artroscopia che a cielo aperto), che viene eseguito in Day Hospital e richiede l'anestesia di tutto il braccio. Il pollice rimane immobilizzato per 10-12 giorni, e successivamente protetto nei movimenti per ulteriori 3 settimane. La fisioterapia, che consiste in iniziali movimenti assistiti da terapista della mano e da una serie di esercizi di rinforzo e recupero articolare, impegna il Paziente per almeno 8-12 settimane.

Tumore a cellule giganti della guaina dei tendini
il tumore a cellule giganti delle guaine tendinee (TCG) è una lesione benigna delle parti molli, fra le più frequenti nella mano. Può essere chiamato anche con altri nomi, tra i quali il più frequente è tumore a mieloplassi. E' più frequente nelle donne tra i 40 e 60 anni. Inizia come una tumefazione dura e aderente ai piani profondi a lento sviluppo che tende a diventare polilobata, spesso sul versante palmare della mano.

Trattamento:
l'intervento chirurgico è raccomandato e viene eseguito in anestesia di plesso in regime di day-surgery. E' fondamentale un intervento con accurata dissezione in quanto spesso è adeso ai nervi digitali e va eseguita una asportazione che sia la piu radicale possibile per ridurre al minimo la possibilità che si ripresenti. Dopo l'intervento è consentita l'immediata ripresa del movimento delle dita limitando l'attività lavorativa pesante per almeno una decina di giorni.

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© DR. ARIANNA MILIA
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