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Ricostruzione mammaria (tumori e malformazioni)

La ricostruzione mammaria è un momento integrante dell’iter terapeutico del carcinoma mammario, conseguente a mastectomia (asportazione della mammella).E' fondamentale una stretta collaborazione tra chirurgo generale, chirurgo plastico e oncologo per l'ottenimento dei risultati migliori in termini di trattamento del tumore e risultato estetico. La ricostruzione ha come scopo dare una neomammella alla paziente, che sia più simile possibile a quella controlaterale sia per forma ,sia per volume. E' importante però sapere che la mammella ricostruita non sarà mai identica a una mammella sana e indenne.

Obiettivi :

  •  ripristinare la salienza mammaria
  •  dare una forma il più naturale possibile
  •  ricostruire il complesso areola-capezzolo
  •  simmetrizzare la mammella controlaterale

Può essere effettuata dopo chirurgia conservativa o quadrantectomia (intervento limitato all’asportazione del quadrante della mammella colpito da tumore).
Dopo mastectomia nipple-sparing (intervento di asportazione della ghiandola mammaria conservando la cute e il complesso areola-capezzolo); dopo mastectomia skin-sparing (intervento di asportazione della ghiandola mammaria e del complesso areola-capezzolo conservando la cute); dopo mastectomia totale (intervento di asportazione della ghiandola mammaria e della cute che la riveste).

Ricostruzione Immediata o Differita:

la tecnica da scegliere dipende da diversi fattori: caratteristiche della cute e del tessuto sottocutaneo della paz, tipo di mastectomia eseguita (con o senza risparmio del muscolo pettorale), tipo di terapia oncologica pre e post intervento (Radioterapia, Chemioterapia), dimensioni della mammella, condizioni di salute della paz. La ricostruzione autologa mediante trasposizione di tessuto cutaneo e/o muscolare da altri distretti corporei: lembo dal dorso; lembo addominale DIEP in cui si ricorre al prelievo della pelle e del grasso addominale nella regione tra l’ombelico e il pube. Il termine DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) indica i vasi sanguigni che garantiscono l’afflusso di sangue al lembo, i quali vengono prelevati preservando i muscoli dell’addome e riconnettendoli al sistema vascolare dell’ascella o del torace. Il risultato è una mammella ricostruita ma con un aspetto naturale. Questi sono interventi di microchirurgia che hanno dei tempi intraoperatori e postoperatori, più lunghi ma offrono alla paz la possibilità di avere una neomammella costituita da tessuti propri. La ricostruzione immediata avviene contestualmente alla fase di asportazione del tumore, dopo aver rimosso il tessuto malato si procede a colmare il vuoto con una protesi in sede retromuscolare, creando una tasca al di sotto del muscolo gran pettorale e al di sotto dei vicini muscolo serrato e retto addominale. Se il muscolo non permette di coprire completamente la protesi si possono utilizzare delle reti che permettono di completare la ricostruzione in un unico tempo.
Quando il mantello cutaneo residuo postmastectomia non è sufficiente ad accogliere una protesi definitiva, si preferisce eseguire una ricostruzione in due tempi. In un primo tempo si inserisce in sede sottomuscolare e sottocutanea, una protesi chiamata espansore che viene "gonfiata" gradualmente con soluzione fisiologica, come un palloncino che permette di espandere i tessuti rendendoli sufficientemente ampi per accogliere una protesi definitiva, poi sostituita in un secondo tempo chirurgico a distanza di mesi.In alcuni casi si può rimuovere l'espansore temporaneo e utilizzare comunque il tessuto autologo per la ricostruzione definitiva. In occasione della sostituzione dell’espansore con la protesi definitiva si esegue quasi sempre un intervento di mastoplastica riduttiva e/o mastopessi a carico della mammella controlaterale al fine di renderla maggiormente simile a quella ricostruita.
Il lipofilling (innesto di grasso autologo prelevato da addome, glutei, cosce, fianchi) è una tecnica meno invasiva, ma che richiede l'esecuzione di più interventi, e permette di ottenere un volume e una forma mammaria simili alla mammella controlaterale, oppure si utilizza per aumentare lo spessore del sottocute post-mastectomia prima di procedere alla ricostruzione con protesi.

Complicanze:

  • Dislocazione dell’espansore o della protesi
  • Contrattura della capsula peri-protesica: si tratta di una reazione eccessiva dei tessuti alla presenza della protesi che determina l’ispessimento e la contrazione della membrana connettivale che l’organismo crea attorno alla protesi. Si verifica in una modesta percentuale di casi, in genere due-sei mesi dopo l’intervento, raramente anche a distanza di anni. Il rischio di retrazione della capsula è valutabile in circa il 5% dei casi con l’utilizzo di protesi dotate di superficie ruvida (“testurizzata”) ed è ancora minore qualora la protesi sia posizionata sotto il muscolo pettorale. Qualora la retrazione della capsula peri-protesica sia di grado marcato, può essere opportuno eseguire un intervento correttivo consistente nella sua incisione o asportazione (capsulotomia o capsulectomia) fino alla rimozione della protesi per un suo reimpianto dopo qualche mese
  • Esposizione della protesi
  • Ematoma, sanguinamento, infezione
  • Cicatrici ipertrofiche o evidenti
  • Non attecchimento parziale o completo del lembo di tessuto autologo

Molto spesso la paziente si sente stanca e spossata per circa un paio di settimane dopo l'intervento; per il dolore la terapia medica domiciliare è più che sufficiente per controllarlo.
Il ricovero dura spesso da 2 a 7 giorni in base al tipo di intervento chirurgico che si esegue, e molto spesso viene posizionato un drenaggio o due per raccogliere eventuali raccolte di sangue o siero che viene rimosso al massimo entro una settimana dall'intervento. La maggior parte dei punti viene rimossa entro 10-15 giorni dall'intervento.

Ricostruzione dell’areola e del capezzolo

È l’atto conclusivo del trattamento ricostruttivo, essenziale per conferire un aspetto naturale alla mammella operata. Può essere immediato o differito a quando la mammella avrà assunto la forma definitiva.
Tale intervento si esegue in anestesia locale e in regime di ricovero giornaliero. Il capezzolo viene ricostruito con un piccolo lembo di tessuto locale, intorno al quale si esegue successivamente un tatuaggio per dare forma e colore all’areola o un innesto di cute prelevata generalmente dalla regione inguinale.

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© DR. ARIANNA MILIA
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